作者：杨丹丹 杨雅阁河南省直第三人民医院、胡希恕经方医学郑州传承基地、冯世纶名医传承工作室

郭某，男，47岁。

1周前因左侧腰痛，在外院查彩超示左侧输尿管结石并左肾积水。口服药物处理，但每日发作肾绞痛，痛苦难耐，建议体外冲击波碎石或输尿管镜碎石取石治疗，患者不同意手术治疗。于2024年10月28日由他人推荐来诊,复查彩超：左侧输尿管上段结石（大小约8mm*5mm）并左肾积水。

症见：口干，口渴，口苦，左侧腰部及胁腹部阵发性绞痛，纳可，腹胀，大便费力难排，2日1行，小便不利，夜尿2-3次；舌淡红苔腻浮黄，脉弦；腹诊：腹力充实，胁下痞硬。

辨证分析：

少阳病：口苦（郁热）、腰部及胁腹绞痛（气滞）、脉弦、胁下痞硬。

阳明病：口干口渴（里热）、腹胀便秘（腑实）、苔黄（热象）。

水饮内停：小便不利、夜尿多、苔腻。

结石：彩超示左侧输尿管结石，属有形实邪阻滞水道。

辨六经为少阳阳明合病，辨方证为大柴胡合猪苓去胶加三金薏草汤证。治以和解通腑、利水排石、缓急止痛。

选方依据：

大柴胡汤：和解少阳、通腑泻热（针对少阳阳明合病）。

猪苓汤去阿胶：利水清热（去阿胶因无血虚出血，侧重湿热）。

加三金（海金沙、金钱草、鸡内金）+薏苡仁：增强排石、利湿之功。

芍药甘草汤：白芍30g配甘草缓急止痛。

处方药：柴胡20g，黄芩10g，姜半夏15g，枳实15g，白芍30g，酒大黄3g，猪苓18g，茯苓18g，泽泻30g，滑石（包煎） 20g，海金沙（包煎）30g，金钱草30g，鸡内金30g，薏苡仁30g，炙甘草6g，大枣15g，生姜3片；7剂，水煎服，日1剂。

服药7剂后症减，期间发作腰痛2次，继续守方服药7剂。

11月13日复查下腹部+盆腔CT：左侧输尿管上段结石伴输尿管轻度扩张积水。患者输尿管结石仍在，但诸症缓解，未发作腰痛及腹痛，大便通畅，小便如常。上方减白芍为18g，10剂。

11月24日复诊，诉近2日，尿频尿急不适，有排尿堵塞感，口渴，间有心悸、头晕、心下堵，舌淡红苔白腻，脉细弦。考虑为外邪里饮化热之五苓散加苡仁大黄汤证，处方药：桂枝12g，茯苓18g，白术18g，猪苓18g，泽泻30g，生薏苡仁30g，酒大黄3g；5剂，水煎服，日1剂。嘱排尿于盆中，观察有无结石排出。

11月28日，排出黄色不规则结石一枚。

【临证体会】

本案辨治遵循胡希恕先生及冯世纶老师经方学术经验，先辨六经，继辨方证，结合专病用药（三金、薏苡仁、大黄），兼顾通腑、利水、解痉，最终达到“腑通石出”之效。

笔者临床观察，输尿管结石并发肾绞痛，多见少阳阳明合病大柴胡合猪苓汤证，本为尿路结石，尿路不通，小便不利，一腑不通则诸腑不通，易并见胃肠及胆腑气滞，多为阳热实证，输尿管平滑肌拘挛绞痛，用芍药甘草汤缓拘挛止腹痛，白芍宜大剂量用之，同时酌加清热利湿排石药海金沙、金钱草等，则可助于排石。

胡希恕先生应用猪苓汤及五苓散治疗泌尿系结石，经验丰富，方中常加生薏苡仁、大黄，可增强通淋、排石、止痛之效。胡老说：“小便艰涩疼痛，泌尿系统感染以至于石淋，也就是结石，这些都归这里头（淋证）了。对于结石的治疗，也不外乎利小便，猪苓汤是，五苓散也是。若是疼的厉害，加大量生薏苡仁就对了。所以加生薏苡仁、大黄治结石病，这我也有过一些例子。五苓散加生薏苡仁、大黄我试过，猪苓汤加生薏苡仁、大黄我也用过，都好使。如果渴重，偏于热，用猪苓汤，脉浮、有些偏于表证，就用五苓散。”

现代医学对应思考，输尿管结石病理生理机制：结石梗阻→平滑肌痉挛→肾绞痛；积水→肾功能损伤。中药机制：利水药（猪苓、茯苓、白术、泽泻）增加尿量，冲刷结石；解痉药（白芍、甘草）缓解输尿管痉挛而止痛；攻下药（大黄），可促进结石下行；排石药（金钱草、海金沙、鸡内金）溶解结石、抗炎防粘连。

输尿管有三处生理性狭窄部位平均直径在2-4mm,结石易嵌顿在狭窄部位难以排出。若为尖锐结石则刺激黏膜充血水肿更易嵌顿。直径在6mm以下的输尿管结石在合理中医药辨证施治下，多可排出，但根据个体差异，排石时间长短不一，短则数日，长则数周，但超过1月仍未排出，则需借助现代医学谨慎积极处理。

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图 患者11月28日排出结石。

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